Provas

Quando a operadora suspende a comercialização do plano, ainda é permitida a inclusão de novo cônjuge e filho do titular, de beneficiários em gozo de direito de aposentado ou demitido, e de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica contratante, nos contratos coletivos já firmados.

A prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais caracteriza o plano de saúde, mas a assistência abrange também a prevenção da doença, a recuperação, a manutenção e a reabilitação da saúde, e não apenas o tratamento e restabelecimento. Por isso, a palavra 'estritamente' torna o item errado.

Nos planos antigos (anteriores à Lei 9.656/1998), é permitida a inclusão de novo cônjuge e de filhos do titular, mas não de novos beneficiários como genitores com mais de 65 anos. A condição apresentada no item é incorreta, o que o torna errado.

No rateio, o valor total ou parcial das despesas assistenciais é dividido entre todos os beneficiários do grupo, independentemente de terem utilizado os serviços. Já a coparticipação é o pagamento feito diretamente pelo usuário que utilizou o serviço. O item confunde os conceitos ao dizer 'exclusivamente entre aqueles que usaram'.

Se o plano é de acomodação coletiva e não há leito disponível na hora da internação, a operadora deve garantir acomodação em nível superior (individual), sem custo adicional, até que haja vaga na acomodação contratada.

No plano exclusivamente ambulatorial, a cobertura de urgência e emergência se limita às primeiras 12 horas de atendimento. Se houver necessidade de internação antes disso, a cobertura cessa, e o beneficiário pode arcar particularmente com as despesas ou ser removido ao SUS.

A norma da ANS veda coparticipação em percentual sobre o valor do evento apenas em internações (em geral), mas na internação psiquiátrica admite coparticipação crescente apenas após o 30º dia de internação no ano, em valor fixo ou percentual sobre o valor do atendimento. Portanto, não é vedada a cobrança de coparticipação percentual nesse caso, o que torna o item errado.

Cadastrada a demanda, a operadora é notificada e deve contatar o beneficiário e responder à ANS em prazos distintos, em geral 5 dias úteis (10 dias úteis em demandas não assistenciais), e não 15 dias úteis para ambos. Daí o erro do item.

A NIP começou como projeto piloto, com adesão voluntária das operadoras, por e-mail e restrito a demandas assistenciais. Hoje é obrigatória e se estende a todas as demandas passíveis de mediação, inclusive não assistenciais.

No fluxo da NIP, quando o beneficiário responde que o problema foi solucionado ou não responde, a demanda é inativada, podendo ser reaberta e revista a qualquer tempo. Se informa que não houve solução, a demanda é encaminhada à análise e classificação pela equipe de servidores designados.

Fora da rede credenciada, o reembolso depende de previsão contratual. As exceções legais ocorrem em urgência/emergência quando não for possível utilizar a rede e na ausência ou indisponibilidade de prestador dentro dos prazos de atendimento da regulação.

O item erra ao afirmar que a empresa é contratada exclusivamente para o Disque ANS e que está sob a supervisão da Ouvidoria. O serviço de atendimento telefônico é prestado por empresa terceirizada que atende também outras demandas, sendo gerido pela área de relacionamento/atendimento da ANS (não pela Ouvidoria), nos termos do gabarito.

Adaptação e migração, contratação/adesão/vigência, demitidos/aposentados e documentos de entrega obrigatória são subtemas de demandas contratuais (ou não assistenciais), e não de demandas de cobertura. As demandas de cobertura tratam de procedimentos, exames, internações, prazos de atendimento, rede etc.

Nos planos coletivos, o reajuste anual por variação de custos é, em regra, pactuado entre operadora e pessoa jurídica contratante, sem aprovação prévia da ANS, que apenas monitora os preços. Já nos individuais/familiares a ANS define o teto de reajuste.

A regulação prudencial busca a solvência das operadoras por meio de regras de capital (capital mínimo, margem de solvência) e de ativos (provisões, ativos garantidores), mitigando o risco de recursos insuficientes para suportar a operação.

A Nota Técnica de Registro de Produto é o documento atuarial apresentado à ANS no registro do produto, que fundamenta tecnicamente o preço inicial (mensalidade e faixas etárias), evitando que seja arbitrado ou copiado do concorrente.

O reajuste por faixa etária decorre de regras previstas no contrato, observando as 10 faixas e os limites da RN 63/2003 e o Estatuto da Pessoa Idosa. Não precisa de autorização prévia da ANS. O que a ANS autoriza (nos planos individuais/familiares) é o reajuste anual por variação de custos. O pacto intergeracional é garantido pelas regras de faixas e limites, não por autorização caso a caso.

A RN 309/2012 determina que as operadoras reúnam os contratos coletivos (empresariais e por adesão) com menos de 30 beneficiários em um agrupamento único, para cálculo e aplicação de um mesmo percentual de reajuste. Isso dilui o risco e evita variações bruscas em carteiras pequenas.

Na década de 1990, com a consolidação do mercado de planos de saúde e os conflitos com os consumidores, cresceu o debate sobre a necessidade de intervenção estatal. Esse debate culminou no marco regulatório da Lei n.º 9.656/1998. O gabarito oficial confirma o item.

O fato de indivíduos de menor risco não verem benefício em pagar o plano, o que eleva o preço médio, descreve a seleção adversa. O risco moral é a mudança de comportamento do segurado depois de contratar a cobertura, como o uso excessivo dos serviços.