Provas

Em planos com livre escolha de prestadores, a operadora não é dispensada de informar em quais coberturas o consumidor pode usar o reembolso. A informação clara é exigência de transparência com o beneficiário.

Na formação de preço há o pré-estabelecido (mensalidade definida antes da utilização) e o pós-estabelecido (calculado depois, conforme as despesas assistenciais utilizadas pelos beneficiários).

O plano adaptado é o contrato celebrado antes de 1.º/1/1999 que foi adequado às regras da Lei n.º 9.656/1998 mediante aditamento, passando o beneficiário a ter a regulação da ANS, inclusive o rol de procedimentos.

O tipo de contratação é individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. O item omite o coletivo por adesão e por isso está errado.

Para registrar um plano, a operadora paga a taxa de registro de produto, escolhe as características do plano e encaminha a nota técnica de registro de produto (NTRP) à ANS.

O item afirma que só cônjuge e filho do titular podem ser incluídos, sem outros beneficiários nos contratos coletivos. Segundo o gabarito, essa restrição está incorreta, pois a regra permite outras inclusões nesses contratos.

O Plano Referência é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. O item erra ao dizer 'sem obstetrícia' e ao tratar o atendimento de urgência e emergência como integral só após 24 horas; o prazo de 24h é a carência de urgência e emergência, e a cobertura integral é regra nos planos referência.

No monitoramento da qualidade do atendimento, a revisão de conformidade verifica se a resposta foi adequada, se o contato foi corretamente classificado (informação ou reclamação) e a empatia do atendente. O item está de acordo com o gabarito.

Nos planos coletivos, o reajuste anual ocorre na data de aniversário do contrato firmado com a pessoa jurídica, que pode não coincidir com a data de adesão do beneficiário. Isso deve ser observado na análise das reclamações.

O esgotamento do modelo reativo resultou tanto do maior conhecimento da população sobre a ANS quanto do aumento do número de beneficiários, que elevou o volume de demandas. Excluir esse segundo fator torna o item errado.

A NIP é um mecanismo de mediação de conflitos: a ANS intermedia a solução da demanda entre beneficiário e operadora antes de qualquer processo sancionador. Embora gere dados e indicadores, não se destina estritamente a isso.

Além de advertência e multa, a legislação prevê outras penalidades, como suspensão do exercício do cargo, inabilitação para cargos de direção, cancelamento da autorização de funcionamento, e medidas como suspensão de comercialização de planos e regime de direção fiscal/técnica.

Na portabilidade de carências, o beneficiário consulta no site da ANS os planos compatíveis e procura diretamente a operadora de destino, sem necessidade de intermediação de corretores.

Para planos individuais ou familiares contratados após a vigência da Lei n.º 9.656/1998 (ou adaptados), a ANS divulga anualmente o percentual máximo de reajuste, que as operadoras não podem ultrapassar.

A variação por mudança de faixa etária reflete o aumento esperado do custo assistencial com a idade. Deve constar do contrato com as faixas e os percentuais definidos previamente, respeitados os limites regulatórios.

A ANS fixa o teto de reajuste apenas para planos individuais/familiares. Nos coletivos, o reajuste é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora, conforme o contrato, com a ANS monitorando e exigindo regras claras e, em certos casos, agrupamento de contratos (pool de risco).

A regra é a periodicidade mínima de 12 meses entre reajustes: o reajuste financeiro só pode ocorrer uma vez a cada ano contratual. Não há exceção por comprovação de aumento de custos para aplicar um segundo reajuste no mesmo ano.

A regulação prudencial da ANS busca garantir a solvência das operadoras e reduzir o risco de insuficiência financeira. Para isso, utiliza instrumentos como capital mínimo, provisões técnicas e ativos garantidores. O item está correto.

A regulação prudencial da ANS envolve capital mínimo, margem de solvência, provisões técnicas, ativos garantidores e outras garantias financeiras, além do monitoramento de indicadores. Portanto, não se restringe à análise de indicadores nem dispensa regras de capital.

A Lei 9.656/1998 traz regras sobre garantias financeiras, provisões, regimes especiais e outras exigências às operadoras. A Lei 9.961/2000 criou a ANS e lhe atribuiu competências de normatização e fiscalização do setor. Ambas fundamentam a regulação prudencial.